医院智慧医保管理系统的建设与提升-许丽-【可外发】.pdf

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1、智控医保智控医保 质量医疗质量医疗汇报人汇报人 许丽HEALTHY01 互联网医疗蓬勃发展02 当前医保管理的挑战03 构建协同共生体系04 挑战未来提升能力C O N T E N T S目录11互联网医疗蓬勃发展互联网医疗蓬勃发展大环境大环境！国家医保局明确，符合条件的“互联网+”医疗服务（如远程会诊、复诊、处方流转等），经备案后可纳入医保支付范围。供需矛盾突出供需矛盾突出，是目前医疗是目前医疗、医保面临的医保面临的根本性问题根本性问题1.互联网医疗逐渐成为医疗业务的新需求，新需求反向推动互联网医疗发展。2.医保将互联网诊疗的电子病历、处方、费用明细等纳入全流程智能监控全流程智能监控，核验医

2、师资质、诊疗行为，违规费用拒付。3.近期，国家医保局开展医保影像云索引上传试点工作各互联网医院与医保信息系统要无缝各互联网医院与医保信息系统要无缝对接对接，确保确保诊疗全程可追溯诊疗全程可追溯（北京市北京市医保药品追溯码上线医保药品追溯码上线）大环境大环境！4月24日，市委书记尹力围绕“深化医药卫生体制改革，推动三医联动惠民生工作”到医疗机构调研 尹力书记强调加强信息联通，把“三医三医”数据共享数据共享放在重要位置，推进医保信息平台医保信息平台等信息化基础设施建设。持续完善检查检验结果互认检查检验结果互认、费费用一站式结算用一站式结算、电子病历共享应用电子病历共享应用、医保移动支付医保移动支付

3、等重点应用，加强互联网诊疗、远程会诊，推广智能导诊、智能辅助诊断等人工智能应用。信息系统建设快速提升信息系统建设快速提升大环境大环境！互联网互联网+医疗医疗+医药医药+医保化医保化新冠疫情期间进一步催生“医+药+险”全链条在线需求，且逐渐深化互联网互联网+医疗医疗保险保险大环境大环境！互联网互联网+远程门诊远程门诊全国专家远程门诊、在线互联网门诊互联网互联网+处方流转处方流转北京双通道处方流转，支持药店结算医生多点执业医生多点执业跨定点医疗机构出诊及会诊医保管理面对医保管理面对：纵横交织的执业管理风险纵横交织的执业管理风险监管体系监管体系：智能化智能化、常态化常态化，医疗机构医疗机构合规压力合

4、规压力近几年近几年，医保管理模式升级医保管理模式升级飞行检查飞行检查、自查自纠自查自纠医保系统标准医保系统标准化及互联互通化及互联互通医保付费改革医保付费改革DRG/DIP药品码追溯药品码追溯集采品种扩面集采品种扩面智慧监管升级智慧监管升级法律法规法律法规大环境大环境！2当前医保管理的挑战当前医保管理的挑战监管滞后与合规压力监管滞后与合规压力-监管监管1.因为飞检与智能审核、自查自纠常态化，医院需从“事后整改”转向“事前预防”，问题问题：HIS系统拦截功能不足，难以满足实时监控要求。2.未来AI全量审核铺开，会核查诊断、用药、收费的合规性，问题问题：基础数据治理不足3.推动“药品追溯码”应用，

5、去监控和预警违规行为，要求系统兼容性及严审供应商资质DRGDRG下的结构性矛盾下的结构性矛盾-付费付费1.DRG/DIP分组付费下：问题问题：部分学科资源消耗差异大，分组匹配度有不足现象，影响医院收治复杂病例积极性。2.控费与医疗质量矛盾问题问题：1）临床路径执行不力，成本控制困难，完善路径压力。2）DRG与医务人员绩效挂钩，为控制成本可能采取住院天出院、推诿重症等，质量风险信息与数据治理短板信息与数据治理短板-技术技术1.数据共享与标准化不足：医保与医院HIS系统接口未完全标准化，导致数据清洗困难，影响AI审核。2.收费项目溯源困难：医院收费系统与医保项目、财务数据缺乏精准对照，存在风险。3

6、.数据治理不足：数据库更新延迟（如药品库、医师库、医嘱库）、病历编码错误，会面临技术升级压力。新挑战新挑战！药品与耗材集采常态化药品与耗材集采常态化-成本成本各医疗机构严格管控药品耗材使用，从而面临创新药、新技术成本控制难题。多层次多层次医疗医疗保障体系构建保障体系构建-体系体系1.长护险推广：要求医院整合医养资源，拓展居家护理服务，医院面临居家管理难题。2.异地就医与结算便捷化：医院面临异地患者管理及费用控制难题。3.商业保险发展不足，未能有效分担基本医保的压力,搭建商保结算平台。提升患者服务满意度提升患者服务满意度-质量质量1.检查结果互认问题：因为部分医院检验质量不达标，影响医疗质量。2