法伯科技：DRG_DIP医保支付改革真实世界研究报告PartIII临床路径下的病组成本控制及试点医院资源消耗细分（20页）.pdf

1、前言从以往的经验看，医疗服务的付费方式会影响到医疗机构的管理和医疗行为，并对医疗费用控制、医疗质量、资源配置、医疗服务效率、医疗服务公平，产生明显的导向或者制约作用。促进医疗机构加强对医疗服务行为的精细化管理，主动降低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量，是医保支付改革的愿景之一。医疗机构的精细化管理主要包括六个方面：加强信息化建设；规范病案首页管理；推进临床路径管理；合理优化病种结构；提升医疗运行效率；强化医院成本管理。其中，医疗机构临床路径的建立优化和实施，以及依托临床路径的病组成本控制更能体现DRG/DIP付费方式改革对医疗机构精细化管理的影响。目录Part I：DRG改

2、革的必然性及试点医院住院患者收治Part II：DRG付费运行方式及试点医院患者住院总费用变化Part III：临床路径下的病组成本控制及试点医院资源消耗细分Part IV：试点医院患者用药变化及DRG改革下医药企业的应对建议由于报告的背景研究及数据分析篇幅较长，我们将分四期向大家展现，本文为第三部分内容（Part III）。Part III临床路径下的病组成本控制及试点医院资源消耗细分1.以病组为单位规范临床路径及成本控制是DRG改革的重要目标 临床路径（Clinical Pathway，CP）是指以循证医学证据和指南为指导，以预期疗效和成本控制为目的，针对某一疾病建立一套程序化、标准化的治

3、疗模式，来规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳医疗服务，是医院精细化管理的重要手段。临床路径以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。临床路径共包括“标准住院流程”和“临床路径表单”两部分，其中标准住院流程根据不同的病种有不同的标准，但是基本上都包含十大环节的详细信息。DRG付费改革侧重于成本控制，而医疗服务需遵循循证医学和临床指南，这与国家倡导推行的临床路径相辅相成。DRG下的临床路径管理在“诊断+手术”的双维度病种划分基础上，通过并发症、合并症和患者年龄等风险因素细化分组，补充了临床路径病种选择单一、覆盖面

4、小的不足，尊重了临床诊疗复杂多样的实际，应用性强，临床接受度高。如前所述，医保局会根据本地区的历史住院费用测算DRG病组的支付标准，将医疗费用预支付给医疗机构，医疗机构可以从医院、科室到医生各个层面逐级分解，找到盈利和亏损的科室或病组。对于高盈利的、具有一定技术水平的优势病种，可以进行经验推广。而对于亏损较大的科室或病组进行患者成本的横向比较，分析亏损原因。DRG分组在实际使用中会根据本地区历史数据测算权重、住院时间和医疗费用，从而建立区域内的数据标杆值，这种基于大数据的统计分析使临床路径有了可量化的、更具说服力的验证指标。分别从费用成本和时间成本两大主要医疗资源消耗构成上与本地区或本医院标杆

5、值进行比较。如图所示，在诊疗费用和住院天数都低于标杆值的C组病例诊疗方式为最优的资源消耗临床路径。A组病例的主要问题在于诊疗费用过高，D组病例的问题在于住院天数过长，而B组病例的问题是二者兼有。基于临床路径的病组成本控制主要针对诊疗行为不规范、大处方、过度检查等不合理医疗行为，医疗机构负责人可以分别挑选A、B和D组“问题病例”和标杆病例，与科室或相关医护人员进行讨论。首先加强病案管理，判断编码入组是否有问题。如果入组情况合理，那么要拆分医疗资源各部分消耗指数是否合理，例如：药品使用合理性分析：可比较同病组标杆病例的用药方案，分类分析（抗菌药物、围手术期药物、消肿止痛药、专科治疗药物、营养药物等

6、），是否多采用集采品种，对于辅助用药和重点监控药品等有没有控制数量。耗材使用合理性分析：重点分析植入性材料、缝合吻合材料、止血材料、创面敷料等使用，是否使用了集采耗材。护理：是否有护理不良事件，按照病组制定护理计划、实施术后快速康复外科等。检查化验：优化院内检查流程，如放射、影像、病理、化学检验等。通过各部分专家的内部讨论，可以进一步优化病组的临床路径，确定预算标准，一般为低于支付标准的最佳成本。主要包括平均费用、平均住院日、药品和耗材占比、治疗费、护理费、检查化验费等。甚至于，讨论是否调整该病组的病人收治量，如何向上或向下分流，以达到优化医疗机构病种结构的目标。最终，期望以医保支付改革为契机