国家医疗保障局：国家医疗保障疾病诊断相关分组CHS-DRG分组方案核心组ADRG（930页）.pdf

1、 国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组 ADRG)委托单位：国家医疗保障局 承担单位：北京市医疗保障局 2019 年 9 月 30 日 i 前 言 “疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）”正式诞生于 20世纪 60 年代末的美国。关于 DRG 的起源，大概可以追溯到 20 世纪 20 年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。“

2、病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。20 世纪至 60 年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数 DRG。作为众多“病例组合”中的一种，DRG 分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个 DRG 内的病例临床过程相似，

3、资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。上世纪 80 年代，美国率先将 DRG 用于医疗保险定额支付，现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲，DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。国内上世纪 80 年代末就出现了 DRG 相关的介绍，并开始了 DRG 的初步研究，认为国内病案承载的数据已经基本满足 DRG 分组需要。经过 20余年

4、的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协会的 BJ-DRG，委托北京大学开展建立医疗信息平台和引进 DRGs 进行 PPS 的探索和医疗评估研究项目，研发后已应用到 12 个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的 CN-DRG，目前应用到29 个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司的ii CR-DRG，目前应用到 7 省 18 市县，主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医

5、保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG，目前在 8 个省市进行试点，创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400 余家医院成本和费用数据测算权重，住院患者收付费一体化。随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗

6、行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。2017 年，国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发201755 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立 DRG 付费体系。2019 年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知（医保发201934 号），提出深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家 DRG 付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加 DRG 付费国家试点的情况，确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市。