太平洋保险：建立中国商业健康保险补充目录（20页）.pdf

1、建立中国商业健康保险补充目录目录1.需要建立商保目录的原因2.国内医保目录的实践 基本医保药品目录 商保目录税优健康险城市惠民保其他商业健康险3.国外药品目录的借鉴 德国药品目录的借鉴 美国药品目录的借鉴4.建立商保目录的建议3商保目录将促进商保与医保有效衔接医保医保医疗医疗患者患者广覆盖、保基本需要形成多层次保障，并成为有效支付需要形成多层次保障，并成为有效支付商保与医保有效衔接，并形成规模商保与医保有效衔接，并形成规模基金压力较大分担基金压力形成多层次保障特点特点现状现状需求需求药品零加成、品类受限收入来自医保和患者增加有效支付方推进医疗创新特点特点现状现状需求需求个人负担较重分担个人支付

2、减轻经济负担现状现状需求需求4商保目录将有效解决商业健康险的痛点l产品产品结构单一，同质化严重l运营运营专业化水平低，运作成本高l风控风控手段滞后，智能化程度低l定价定价无有效数据，定价不准确痛点痛点解决方案解决方案l建立商保目录建立商保目录设定与医保相衔接的商保目录，形成多重保障专业化管理商保目录，每年进行调整建立预授权等医疗管理手段，有效管控费用收集商保目录的使用数据，推进精准定价5商保目录应该涵盖的内容l商业健康保险药品补充目录商业健康保险药品补充目录商业健康保险支付药品费用的标准可包含西药、中成药、中药饮片l商业健康保险商业健康保险诊疗项目诊疗项目补充补充目录目录商业健康保险支付诊疗项

3、目费用的标准如包含特需/国际部医疗、齿科、生育、配镜、疫苗、体检等高端服务l商业健康保险商业健康保险医用材料补充目录医用材料补充目录商业健康保险支付医用材料费用的标准与诊疗项目补充目录相对应内容内容必要性必要性l满足人群的个性化需求满足人群的个性化需求满足不同经济条件人群的需求，如高端人群满足不同健康需求人群的需求，如育龄女性、慢病人群、儿童等l形成多层次保障形成多层次保障衔接医保目录，形成多层次保障体系对基本医保目录形成补充，明确支付范围l实现多方受益实现多方受益维护药械+医疗+保险的生态链，促进创新提升患者健康水平，减轻患者经济负担6历代基本医保药品目录的发展年份年份西药西药中成药中成药中

4、药饮片中药饮片谈判药谈判药主要调整主要调整雏形1951498第一版2000913575自费清单第二版20041027870自费清单第三版20091140987自费清单第四版201712971238自费清单36给予儿童用药、创新药、癌症等重大疾病治疗药物更多的侧重第五版201913221321892150有史以来调整力度最大第六版202012641315892221谈判药品数量最多，惠及的治疗领域最广泛。首次尝试对目录内药品进行降价谈判，明显提升经济性7基本医保药品目录调整的规则基本原则保基本药品需经国家药品监管部门批准且取得药品注册证书临床必需、安全有效、价格合理临床必需、安全有效、价格合理调

5、整频率建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次每年调整一次根据医保药品保障需求、基本医基本医疗保险基金的收支情况、承受能力疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等制定调整工作方案专家评审组织医学、药学、药物经济学、医学、药学、药物经济学、医保管理医保管理等方面专家，对符合调整条件的全部药品进行评审组织药物经济学、医保管理药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价多维度价值评估需要建立包含临床必需性、药品临床必需性、药品利用、临床有效性利用、临床有效性/比较有效性、安比较有效性、安全性、经济性全性、经济性等一体化的证据链条多维证据体系药品经济学药品经济学为引领，整合流行病学、统计学、

6、循证医学等多学科方法基于多源数据体系多源数据体系（如真实世界数据、文献数据等），采用多样研究多样研究方法方法，构建多维证据体系8税优健康险的正面和负面清单我国税优健康险从2016年1月实施，可带病投保，保证续保。采取“医疗险+个人万能账户”。保障突破医保目录，医保目录外（各保险公司可设定目录外范围）费用不低于80%报销。税优健康险保费规模较小，截至2020年底，累计销售保单511,460件，保费21.8亿元。各保险公司自行制定医保范围外赔付目录，部分公司采取“正面清单”（明确可以报销的医保外目录），部分采取“负面清单”（明确不可以报销的医保外目录）。9税优健康险的正面清单（例）爱健康个人税收优